Leben mit Diabetes

CGMS auf Rezept? CGMS sind endlich Kassenleistung!

CGMS auf Rezept Kassenleistung Kostenübernahme

Am vergangenen Donnerstag hielt Diabetes-Deutschland den Atem an und blickte auf Berlin. Denn dort tagte der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) und sollte über die Aufnahme von CGM-Systemen in den Hilfsmittelkatalog der gesetzlichen Krankenkassen entscheiden. Am Mittag explodierten die sozialen Medien dann mit der Nachricht des Tages: Es ist endlich geschafft! Systeme zur kontinuierlichen Glukosemessung sind nun Kassenleistung und bald gibt es CGMS auf Rezept!

Am Abend lud der Deutsche Diabetiker Bund (DDB) zu einer Informationveranstaltung ein, von der ich euch gerne berichten möchte. 

Warum der ganze Lärm?

Während Blutzucker-Messgeräte und Teststreifen für insulinpflichtige Patienten stets vom Arzt verordnet und von den gesetzlichen Krankenkassen getragen wurden (und zwar in medizinisch notwendigem Umfang und ohne Mengenobergrenze  – eine Tatsache die immer wieder in Frage gestellt wird), sah es bei CGMS bisher anders aus. Da sie sich „im Hinblick auf die diagnostische Wirkungsweise sowie mögliche Risiken und Aspekte der Wirtschaftlichkeit erheblich von der herkömmlichen Blutzuckermessung“ unterscheiden, wurden sie bisher als eine  „eine „neue“, bisher nicht anerkannte Untersuchungsmethode“ gehandhabt. Somit hatten Patienten keinen Anspruch auf die Kostenübernahme von CGMS – das entschied das Bundessozialgericht. Erforderlich war eine positive Empfehlung des G-BA, die nun nach einem langwierigen Methodenbewertungsverfahren (seit 2011) endlich vorliegt.

Was wurde beschlossen?

„Die kontinuierliche interstitielle Glukosemessung mit Real-Time-Messgeräten (rtCGM) wird für Diabetikerinnen und Diabetiker, die einer intensivierten Insulinbehandlung bedürfen, eine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen.“

So viel ist nun endlich klar. Doch wie so oft im Leben kommt es auf den genauen Wortlaut an und der ist tatsächlich sehr erfreulich. Wenn ihr die Details selbst nachlesen wollt, findet ihr hier die Pressemitteilung, den Beschlusstext und die Tragenden Gründe des G-BA.

Die Rede ist von „Patientinnen und Patienten mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus, die einer intensivierten Insulinbehandlung bedürfen, in dieser geschult sind und diese bereits anwenden, insbesondere dann, wenn die zwischen Ärztin oder Arzt und Patientin oder Patient festgelegten individuellen Therapieziele zur Stoffwechseleinstellung auch bei Beachtung der jeweiligen Lebenssituation der Patientin oder des Patienten nicht erreicht werden können“. Somit ist der Beschluss nicht auf Typ 1 Diabetes eingeschränkt und setzt auch keine extreme Häufung von Unterzuckerungen oder eine Hypo-Wahrnehmungsstörung voraus. Es klingt fast so, als wäre hier von ganz normalen Menschen mit Diabetes die Rede! Ein echter Behinderungsausgleich also?

Natürlich gibt es einige Vorgaben zur Qualitätssicherung: Die verordnenden Mediziner müssen über diabetologische Qualifikationen verfügen, der Patient muss zeitnah zur Anwendung eines rtCGM geschult werden und mit seinem Arzt Therapieziele festlegen. Außerdem muss das Gerät eine Real-Time-Messung und Alarmfunktion ermöglichen und es muss sichergestellt sein, dass die Nutzung des Gerätes ohne Zugriff Dritter, insbesondere der Hersteller, auf die erhobenen Daten möglich ist.

Nun stellt sich natürlich die Frage, was die Krankenkassen zu den Therapiezielen sagen, die wir uns setzen und gegebenenfalls nicht erreichen. Wir werden also trotzdem noch gut argumentieren und dokumentieren müssen, dass wir die herkömmlichen Therapien ausgeschöpft haben – im Zweifelsfall werden auch hier wohl die Gerichte entscheiden.

Für welche Geräte gilt der Beschluss? Für welche nicht?

Der G-BA spricht in seinem Beschluss von sogenannten real time CGMS, welche die Messwerte automatisch und in Echtzeit an den Empfänger senden und so eine Alarmfunktion bei zu hohen oder zu niedrigen Werten bieten – mit dieser Alarmierung steht und fällt der medizinische Nutzen. Auf der Veranstaltung des DDB wurde auf Basis dessen auch die Chance auf Kostenübernahme ähnlicher Geräte kommentiert.

Das Freestyle Libre, dessen (wenn auch kontinuierlich) gemessene Werte nicht automatisch gesendet werden, sondern stets durch den Patienten abgerufen werden müssen, hat diese Alarmfunktion nicht und ist somit auch kein rtCGM. Deshalb sei es von dem Beschluss nicht berührt, Patienten hätten also weiterhin keinen Anspruch auf Kostenübernahme. Dieter Möhler, einer der Patientenvertreter im G-BA, mutmaßte jedoch, dass die Krankenkassen in Reaktion auf diesen Beschluss möglicherweise ihre Satzungen ändern und das Freestyle Libre selektiv-vertraglich erstatten könnten. Seiner Einschätzung nach sei dies recht wahrscheinlich, da die Kosten für das Freestyle Libre weit unter den Kosten für ein CGMS liegen. Jedoch warnte er hier ausdrücklich: Wer nun die Kostenübernahme für das Freestyle Libre bewilligt bekomme, laufe Gefahr, sich damit die Kostenübernahme für ein echtes CGMS mit Alarmfunktion zu erschweren. Denn die Kassen könnten möglicherweise argumentieren, dass die Therapieziele mit dem Freestyle Libre schon ausreichend angesehen werden. Augen auf beim Sensor-Kauf also?

Von dem aktuellen Beschluss auch nicht eingeschlossen sei das Eversense CGMS, welches Roche zeitnah auf den deutschen Markt bringen will – da es sich hier um einen implantierten Sensor handele, der noch nicht ausreichend geprüft worden sei.

Wie reagiert die Diabetes-Szene?

Was soll ich sagen? Diabetes-Deutschland hat lange darauf gewartet, vielmehr noch: dafür gekämpft!  Nun endlich haben wir Grund zu feiern! Von allen Seiten wird der Beschluss begrüßt und auf der Veranstaltung des DDB knallten wahrhaftig die Sekt-Korken! Nachdem der Patientenvertreter ein wenig aus dem Nähkästchen des G-BA geplaudert hatte, stellten Vertreter von Nintamed (Dexcom) und Medtronic, der zwei großen rtCGMS-Anbieter in Deutschland, ihre Produkte vor. Doch bei all der Euphorie, bleibt immer noch der Unglaube. Kann das wirklich wahr sein? Man wartet auf den Haken. Vor allem der Vertreter von Medtronic brach zwischen seinen Ausführungen immer wieder in Kichern aus: „Wenn das wirklich vielleicht tatsächlich alles so stimmt! Ich kann’s ja immer noch nicht glauben!“. Natürlich freuen sich die Hersteller, dass sie ihre Produkte bald flächendeckend an den Mann bringen können. Unter den Mitarbeitern sind aber selbst auch einige Typ 1er, die sich jahrelang für eine solche Entscheidung eingesetzt haben und bei denen tatsächlich Tränen geflossen sein sollen.

Was passiert jetzt?

Es wird erwartet, dass der Beschluss des G-BA nach der Prüfung durch das Bundesgesundheitsministerium in spätestens zwei Monaten in Kraft treten wird. Bis dahin müssen die Kassen weiterhin keine Kosten übernehmen. Der DDB empfiehlt jedoch, bereits jetzt einen Antrag auf ein CGMS bei ihrer Krankenkasse zu stellen. Wer bereits in einem Verfahren steckt, solle dies möglichst aufrechterhalten. Zu bedenken sei auch, dass die rtCGMS-Hersteller womöglich nicht auf einen extremen Ansturm auf ihre Produkte vorbereitet ist – steht uns hier also eine Warteliste bevor, wie einst beim Freestyle Libre?

Ich persönlich werde nun die Köpfe mit meinem Diabetes-Team zusammen tun und vorsichtig überlegen, was der nächste Schritt sein soll. Wie sieht’s bei euch aus? Habt ihr den Antrag womöglich schon abgeschickt?

Hilfreiche Infos findet ihr außerdem beim Diabetes-Rechtsexperten Oliver Ebert. Die einschlägigen Diabetes-Organisationen helfen euch gerne bei weiteren Fragen und bei der Formulierung von Anträgen.

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13 Comments

  • Reply
    margitta
    26. Juni 2016 at 16:18

    Superidee das mit den stickers!!
    Ich habe seit 46 Jahren Typ 1 und fing mit Glasspritzen und Messstreifen an. Seit der intensivierten Therapie
    1990 musste ich sehr oft am Tag messen und meine Fingerspitzen waren verhornst und fast gefühllos.
    Als Abott 2015 mit dem freestyle libre kam, war ich sehr froh und begeistert. Mittlerweile erhalte ich die Sensoren
    von der DAK kostenlos! Aber : die Glotzerei auf den weißen Sensor hat mich doch oft gestört; und kaum einer fragt was „das denn da“ ist. Mit deinen bunten und fröhlichen Aufklebern (HURRA !) werde ich nun glücklicher sein. Warum bin ich nicht selbst auf diese Idee gekommen…

    • Reply
      Steffi
      28. Juni 2016 at 7:51

      Liebe Margitta,

      danke für deinen lieben Kommentar! Es freut mich, wenn die Sticker dir ein klein wenig den Tag versüßen! 😉

      Viele liebe Grüße,
      Steffi

  • Reply
    Anke Brizuela
    29. Juni 2016 at 21:20

    Hallo Steffi,

    die Sticker sind heute angekommen, vielen Dank! Sie sehen toll aus! Auch mein Mann und meine Tochter finden nun den Sensor „echt cool“. Mein Mann meinte allerdings, ich hätte auch den An/Ausschalter-Sticker bestellen sollen 😉

  • Reply
    Katrin Hofmann-Geist
    11. September 2016 at 21:39

    Hallöle! Trage seit ca. 2 Jahren den Dexcom Sender und zahle alles selber! bin durch Zufall auf deinen Block gestoßen und habe mich tierisch über die Neuigkeiten gefreut! Ich habe schon Anwalt und alles hinter mir und irgendwann aufgegeben! Im Prinzip hänge ich in einem schwebenden Verfahren! Jetzt habe ich gesehen dass dein Post von Juni ist! Das heißt inzwischen ( 2 Monate sind rum) könnte er schon auf Rezept gehen, oder? Wie würdest du jetzt weiter vor gehen? Geht man einfach zu seinem Diabetologen und lässt sich ein Rezept aufschreiben oder braucht man wiederum eine Genehmigung vom mediz.Dienst? Mit dem Verein habe ich schon ziemlich viele Nerven gelassen! Würde mich freuen von Dir ein paar Tips zu bekommen! Grüße Katrin

    • Reply
      Steffi
      13. September 2016 at 23:50

      Hey Katrin! Der Beschluss ist inzwischen offiziell – allerdings ist die Aussage meiner Diabetes-Praxis, dass das Verfahren für die Kostenübernahme und deren Beantragung noch nicht geklärt ist und ich bis dahin geduldig sein soll. Ich werde dich gerne auf dem Laufenden halten – aber vielleicht fragst du auch schon mal in deiner Praxis nach! 🙂 Viele Grüße und ganz ganz ganz viel Geduld & Glück! 🙂

  • Reply
    Die erste Woche mit Pumpe: !%#?!!! - PEP ME UP Diabetes Blog
    26. September 2016 at 16:14

    […] bisher quasi ausgeschlossen – daher tat ich mich mit einer Entscheidung schwer. Dann kam der Beschluss zur Kostenübernahme für CGMS und plötzlich fiel mir die Entscheidung ganz […]

    • Reply
      Beate
      9. November 2016 at 11:42

      Hallo Steffi, wollte von meinem Arzt auch ein Rezept für das Dexcom 5, aber da wurde mir gesagt die Krankenkasse und der med. Dienst, wollten dafür ein Gutachten Kosten 40,22 €, für das anlegen und erklären des Gerätes nochmal 96 €. Wie war das bei Dir ???????? Habe meinen Diabetes seit 1971 und merke die Unterzuckerungen nicht.

      Freue mich auf eine Antwort.

      Liebe Grüße Beate

      • Reply
        Steffi
        10. November 2016 at 7:42

        Liebe Beate,
        ich habe selbst noch kein CGMS – der Kampf steht mir also noch bevor. Aber laut dem neuesten Beschluss und gerade wenn du Hypo-Wahnehmungs-Störungen hast, dann steht es dir zu! Kämpf darum! Ich drücke dir die Daumen! 🙂
        Liebe Grüße und viel Glück!
        Steffi

        • Reply
          Beate
          10. November 2016 at 8:45

          Guten Morgen Steffi,

          vielen Dank für Deine Antwort.
          Mir ist es nur darum gegangen, dass der Arzt von mir noch Geld haben möchte.
          Ich dachte das erklären des Gerätes ist Sache des Herstellers.
          Na ich werde dran bleiben….

          Gruß Beate

          • Steffi
            10. November 2016 at 8:47

            Da kann ich dir leider auch nichts zu sagen – klingt aber ein bisschen seltsam, da hast du Recht!

        • Reply
          Sigrid
          17. November 2016 at 12:45

          Hallo Zusammen,
          nutze seit 3 Jahren das CGM von Medtronic (Guardian) und zahle alles selber. Die TK hat jetzt auf Nachfrage erklärt, dass sie den Freestyle Libre zahlen – auf Kassenrezept, als Satzungsleistung. Zum Testen habe ich ein Starterpaket angefordert. CGM wird nur auf Antrag nach Prüfung durch den medizinischen Dienst bewilligt, wie die Insulinpumpen auch. Da mein Antrag auf Insulinpumpe 3x abgelehnt wurde, trotz mehrer ärztlichen Atteste bewerte ich die Chance Medtronik-Sensoren von der TK bezahlt zu bekommen als gleich Null. Ein Sensor kostet ca. 60 € und hält bei mir max. 7 Tage – ich bin ja mal gespannt, ob der Freestyle länger richtig misst. Manchmal frage ich mich ob Abbott besonders großzügige Spenden verteilt hat,
          oder was hinter dieser seltsamen Kostenübernahmepraxis steht.

  • Reply
    Axel
    20. November 2016 at 23:47

    An alle, die ein CGM genehmigt bekommen wollen!
    Erstmal ein freudiges „Hurra“ für den seit Jahren ausstehenden Beschluß zur Kostenübernahme der CGM-Geräte. Ich habe mir die Sensoren drei Jahre selber finanziert und alle Stufen des Kampfes mit den Kassen durch (Antrag, Widerspruch, Sozialgericht).
    Wenn ihr das Ding haben wollt, müßt ihr euch erstmal den Beschluß vom GBA durchlesen. Einfach auf die web-Seite vom GBA gehen, Suchtext „CGM“ eingeben und den Beschluß ausdrucken. Besteht nur aus zwei Seiten bzw. Drei Paragraphen. Der zweite beschäftigt sich mit der Indikation, der dritte mit der Durchführung.
    Euer Diabetologe verschreibt euch das Ding (rotes Rezept) und dazu mit einer entsprechenden Begründung (wichtig: Nichterreichen der Therapieziele) in einem kleinen Brief.
    Dann kommt garantiert von der Kasse wieder der von allen geliebte MDK-Joker! Die wollen dann wieder die letzten drei Monate mit den BZ-Werten, Fremdhilfen, HbA1c-Werte usw. Nicht verzweifeln! Viel Papier produzieren und abschicken. Ganz wichtig: Persönliches Anschreiben, in dem man nochmal auf die Parapraphen vom GBA-Beschluß hinweist und auf seinen persönlichen Fall anwendet.
    Ganz wichtig: Alles per Einwurfeinschreiben zum Nachweis der Fristen: Die Kasse hat 5 Wochen inkl. MDK-Gutachten. Gebt noch eine Woche und dann muß die Sache entschieden sein! Wenn nicht, habt ihr Anspruch auf die Leistung (Siehe SGB Nr.5, Parapraph 13 Abs.3a)
    Ich habe eine Hypo-Wahrnehmungsstörung, da ist das Ding auch angebracht.
    Ich wünsche euch viel Glück
    Wer noch was wissen will, meldet sich einfach!
    Axel

  • Reply
    Michael Buhmann
    24. November 2016 at 20:34

    Hallo Alex,

    ich habe einen Antrag der mhplus zur Prüfung der Kostenübernahme eines Freestyle Libre Messsystem vor mir liegen.
    Ich kämpfe mit einer der 6 Fragen, die wie folgt lautet:

    “ Ist die alarmfunktion eines Real-Time-Messgerätes bei Hypo- und Hyperglykämien erforderlich?“

    Antworten kann ich mit ja oder nein, was soll ich ankreuzen dass die Bewilligung eher erfolgt ?

    Ja oder nein

    Vielen Dank für´s antworten

    Noch kurz zwei Sätze zu mir, ich bin seit 10 Jahren Typ1 werde demnächst 50 Jahre alt und habe momentan meinen ersten Sensor am Arm und möchte unbedingt bei Fresstyle Libre bleiben. Habe mit meiner Krankenkasse (mh plus) telefoniert. Jetzt liegt der Antrag vor mir und möchte da natürlich keinen Fehler machen

    LG

    Michael

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